«Cuando se consiga la vacuna contra el coronavirus no habrá para toda la población. Hay que pensar ya a quién se la damos»

Hemos hablado con el vicepresidente de la SEMI sobre los tratamientos que se aplican en los hospitales españoles, los fármacos más eficaces según su propia experiencia como médico, y sobre qué espera de la llegada de una vacuna para erradicar el coronavirus 

En cada hospital español hay una persona que tiene que decidir hoy qué tratamiento seguir, qué fármaco utilizar, si es o no el momento de ingresar a una persona en la UCI infectada por el coronavirus que causa COVID-19. Tomar esas decisiones es siempre complejo, pero en estos días lo es aún más. ¿Cómo actúan los médicos que tienen que decidir qué tratamiento darte si enfermas de coronavirus? ¿Qué opinan de los tratamientos que tienen a su disposición? ¿Confían en la llegada de una vacuna pronto?

En Quo.es hemos entrevistado a Jesús Díez Manglano, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y médico internista del Hospital Royo Villanova de Zaragoza. Queríamos saber cuáles son los tratamientos que se aplican para tratar COVID-19 en los hospitales españoles, qué efectos tienen y cuál es su eficacia. Las respuestas del experto no están maquilladas, ni han pasado por ningún filtro. Son lo que hay.

¿Cuántos pacientes de coronavirus tratas en estos momentos?

Hace ahora 15 días todo el hospital estaba dedicado a pacientes de COVID-19, ahora  tenemos dos plantas donde concentramos a todos los pacientes positivos y una de ellas es esta, en la que trabajo. Ahora mismo tenemos 18 personas ingresadas aquí por coronavirus.

¿Ha descendido el número de ingresos?

En el caso concreto en Aragón están bajando los ingresos, pero antes teníamos pacientes de casi todas las edades, sobre todo de entre 40 y 70 años, y ahora todo lo que vemos son personas mayores, y el 90% proceden de centros residenciales de ancianos.

No hay ningún tratamiento de los que utilizamos que haya demostrado de manera definitiva y fehaciente que sea eficaz contra el coronavirus

¿Es verdad que los tratamientos empiezan a funcionar incluso en personas muy mayores?

Verás… Tengo delante de mí la tabla de tratamientos recomendada por Sanidad, actualizada a 17 de abril, y puedo decirte que no hay ningún tratamiento de los que utilizamos que haya demostrado de manera definitiva y fehaciente que sea eficaz. No podemos decir que ninguno cure la infección por coronavirus.

¿Cómo vivís esto?

Los médicos internistas atendemos al 80% de los casos no críticos afectados por coronavirus. Todas aquellas personas que no están en cuidados intensivos las atendemos en medicina interna. Nosotros tenemos un conocimiento integral de la medicina y somos médicos científicos. Te cuento esto porque tengo que decirte que ahora mismo no tenemos ningún tipo de certeza sobre el tratamiento que estamos aplicando, y moverse en el terreno de la incertidumbre es muy malo para todo el mundo y para los médicos muy difícil.

¿Cómo os afecta?

Cuando tienes enfermos que evolucionan mal pero sabes que estás haciendo aquello que en principio funciona, teniendo claro que todos vamos a morir algún día, pues tienes tranquilidad de espíritu, pero en casos como este, en el que todo es incertidumbre, sientes mucha inquietud. Hay personas que viven mejor esa inquietud y otras que lo llevan muy mal. Hay a quien su forma de ser les pide actuar, aunque no tengan la certeza de que sirva. Pero los hay más prudente y solo actúan si al menos vislumbran que va a ser útil. Hay que tomar una decisión en una dirección u otra, y te puedo asegurar que vivimos una situación realmente difícil.

¿Cuál es tu caso?

Yo soy un médico que se ciñe mucho a pruebas y evidencias. Tenemos un deber muy importante que viene de los tiempos de Hipócrates: “Primum non nocere”, que se traduce al castellano como “Lo primero es no hacer daño”. Con esto, muchas veces tengo que poner en la balanza si el tratamiento que estoy aplicando, del que no tengo la certeza que pueda servir, puede hacer daño. Sobre todo cuando estás hablando de pacientes ancianos, con demencias, que no pueden decidir por sí mismos.

¿Recibís indicaciones diarias sobre los tratamientos que debéis seguir?

No son diarias, pero sí frecuentes

Cada hospital, cada médico, cada especialista está probando fármacos. No estoy culpabilizando a nadie, vivimos en una sociedad que quiere resultados inmediatos

¿Esto ha ocurrido en otros momentos, con otras enfermedades?

Cuando hay una enfermedad nueva siempre se prueba un fármaco. Pero esto, en mis 35 años de vida profesional, no lo he conocido. Conocí la epidemia de SIDA. Entonces se hizo mucha investigación y se probaron muchos fármacos, pero de una manera más reglada, con ensayos clínicos previos. En este caso, cada hospital, cada médico, cada especialista está probando fármacos. No estoy culpabilizando a nadie, vivimos en una sociedad que quiere resultados inmediatos ahora. Si dices que vas a hacer un ensayo y vas a tardar 11 meses en ofrecer un fármaco, la sociedad lo va a entender mal. Quiere resultados ya, y ya es hoy.

La diferencia con el SIDA es que aunque mataba relativamente rápido, no lo hacía en 10 días o 15 días como pasa ahora con el coronavirus

Pero sí se están haciendo ensayos con nuevos fármacos, ¿verdad?

Los ensayos bien diseñados y reglados se están haciendo, y muchos, pero antes había mucha limitación en lo que uno utilizaba hasta que estos ensayos salían. Ahora, como hay mucha exigencia, pues todo el mundo se está lanzando a decir: “yo pruebo esto porque me parece que podría funcionar”. La diferencia con el SIDA es que aunque mataba relativamente rápido, no lo hacía en 10 o 15 días como pasa ahora con el coronavirus. El enfermo podía esperar un tiempo. Con el coronavirus, si tengo un enfermo que está fatal, si no hago nada, se muere. Y si hago algo, probablemente también.

La respuesta del sistema inmune al virus produce en algunos casos una inflamación exagerada de los órganos que puede llegar a ser mortal

Los tratamientos que aplicáis, ¿han ido cambiando en función de lo que vais sabiendo de la enfermedad?

Esta es una enfermedad peculiar. Es una enfermedad infecciosa, y se comporta como tal, pero una parte de los pacientes tiene una segunda fase en la que se convierte en una enfermedad inflamatoria. Inicialmente veíamos enfermos con una enfermedad infecciosa que producía un problema respiratorio grave y morían. Por eso se empezó a tratar con fármacos antivíricos ya existentes, los que se usan contra el Ébola o el SIDA. El objetivo era conseguir detener la replicación del virus y evitar sus daños.

Después se ha visto que en algunos pacientes se produce, además, un proceso inflamatorio. Es decir, la respuesta del sistema inmune al virus produce en algunos casos una inflamación exagerada de los órganos que puede llegar a ser mortal. Entonces, además de los antivíricos, empezamos a dar fármacos para detener el proceso inflamatorio, para disminuir la tormenta de citoquinas que acaba llevando al paciente a un estado de extrema gravedad. Para combatir este proceso surgen otro tipo de medicamentos, como los corticoides, tocilizumab e incluso la azitromicina que aunque es antibiótico se usa por su efecto antiinflamatorio.

Y también pueden producirse trombos, coágulos de sangre.

El tercer componente de la enfermedad, que se va conociendo cada vez más, es el trombótico (coágulos de sangre). El efecto trombótico, que va unido a las anteriores. Al principio se pensaba que como el paciente pasaba mucho tiempo inmovilizado por la afección pulmonar, podía tener esos fenómenos trombóticos propios de la inmovilidad que se veían sobre todo en las extremidades, dedos de manos y pies. Pero ahora se han hecho autopsias donde se han visto pequeños trombos pulmonares que no se deben solo a la inmovilización. Así que desde que se supo, se usan anticoagulantes y fármacos que tratan de combatir ese efecto trombótico.

¿Y cuál es la efectividad de todos estos tratamientos?

De ninguno de ellos hay probada eficacia. Estamos actuando conforme a la plausibilidad biológica y el conocimiento previo. Si los pacientes tienen efectos trombóticos y les ponemos prevención de la trombosis, van a evolucionar mejor. Pero, de nuevo, no tenemos certeza. En ninguno de estos fármacos se ha probado fehacientemente su eficacia. Ninguno es el resultado de un estudio hecho en buenas condiciones.

Pacientes mayores que están ingresando, en muchas ocasiones fallecen, pero también vemos que a veces mejoran, se curan y se van a casa

¿Cómo ha sido la experiencia en el Hospital Royo Villanova?

Ha habido pacientes en UCI que han mejorado con el tratamiento. Y ha habido otros que ha muerto a pesar del tratamiento. Desconocemos qué tipo de pacientes se benefician ni qué es exactamente lo que puede estar beneficiando a unos y a otros no. Los pacientes mayores que están ingresando, en muchas ocasiones fallecen, pero también vemos que a veces mejoran, se curan y se van a casa. La semana pasada tenía cinco pacientes con demencia y yo pensaba que iban a morir todos. Tres murieron, pero uno se fue a su casa recuperado y la otra está en una situación de estabilidad.

¿Cuál es tu mirada a futuro?

De momento estamos haciendo registros, recogiendo datos de muchos pacientes para saber qué tratamientos han recibido, características y cómo han evolucionado. Es un estudio de “Vida real”, que tienen mucha utilidad, y son rápidos de hacer. La Sociedad Española de Medicina Interna a la que pertenezco tiene un registro con 3.000 pacientes y esperamos tener 5.000 en poco tiempo para saber cuántos pacientes se han tratado, con qué y cómo han evolucionado. Tendremos datos de una muestra grande sobre lo que ha funcionado y lo que no y en qué casos. Hasta que podamos tener resultados de los ensayos clínicos que se están haciendo, podemos funcionar con este tipo de trabajos.

De forma natural, las cepas más agresivas de los virus van desapareciendo

¿Cómo se va a evolucionar esto?

Ojalá lo supiera… Hay cuestiones biológicas que algunos epidemiólogos valoran y según la experiencia que tenemos, unida a nuestros deseos, vemos que en muchas ocasiones las enfermedades virales son muy intensas en sus comienzos y van perdiendo fuerza con el tiempo, que es lo que todos deseamos. Cuando un virus o una cepa de virus muy agresiva entra en una persona, se muere y el virus ya no se transmite. Si la persona no muere, contagiará más veces. Así, un virus súper agresivo tiene menos extensión. Para su supervivencia es mejor no ser muy agresivo y transmitirse fácilmente. De ese modo, se va haciendo una selección natural y las cepas más agresivas van desapareciendo. Esto es una realidad, pero también está dentro de lo que deseamos.

¿Cuándo llegarán nuevos fármacos específicos para coronavirus?

Los estudios de nuevos fármacos seguirán todo el proceso científico que tienen que seguir, y llegarán, pero en al menos uno o dos años. Hay que probar que no sean tóxicos, tiene que verse la tolerancia en animales, en personas, efectos secundarios…

Hay que decidir ya a quién daremos la vacuna cuando exista y no haya para todos

Y la vacuna… ¿nos librará del coronavirus?

Claro, probablemente sí. En el momento en que haya una vacuna eficaz y se vacune el 70% de la población seguirá habiendo casos de infectados, pero no epidemias. Entonces tendremos un problema económico y ético. Cuando se consiga, durante un periodo breve no habrá vacuna para toda la población mundial. ¿Cómo se van a distribuir las primeras dosis de esa vacuna? ¿Quién se va a beneficiar primero, el mundo rico, el mundo pobre? ¿Deben darse a las poblaciones con peor sistema sanitario? ¿A las que tienen mayor concentración de población? Si se hace en EE. UU. ¿la van a ceder para los países africanos? ¿Será EE. UU. primero? Si se hace en España, ¿querríamos ser los españoles los primeros en vacunarnos? Son dilemas que se nos van a echar encima y, lamentablemente, van a seguir haciendo una brecha entre ricos y pobres. En un momento habrá vacuna para todos, pero inicialmente, no va a haber para toda la población mundial.

Jesús, ¿qué tal duermes?

Bueno… hoy no he dormido mal. Pero ha habido momentos en los que he pasado tres noches sin dormir. No solo me pasa a mí.