150 operaciones antes de nacer

Uno de cada mil fetos requiere cirugía en el vientre materno para poder sobrevivir. Son intervenciones rápidas, de entre 10 y 40 minutos. Son los pacientes humanos más pequeños.

Aún no tiene nombre. Pesa 600 gramos. 21 semanas de gestación… Y un corazón a punto de ser intervenido a causa de una obstrucción en la arteria aorta.

La niña se aferra a la vida en el Hospital Doce de Octubre de Madrid, aun a sabiendas de que la naturaleza le dispensó un pronóstico desastroso.  Preguntamos a Alberto Galindo –jefe de la Unidad de Medicina Fetal del hospital–, cómo se enfrenta  a una intervención de un bebé tan frágil y aún en el vientre materno. Dice Galindo que hay que hacerlo “con el trazo muy fino e inquebrantable”, como su ánimo. Hay que evitar cualquier tipo de complicación mayor, por lo que la ocasión es fugaz.

La ciencia, con sus hitos tecnológicos y médicos, está dando un vuelco inesperado a la medicina fetal y reproductora, mejorando el pronóstico y frenando la evolución natural de muchas enfermedades.

“Afortunadamente”, dice Alberto Galindo, “el material cada vez tenemos a nuestra disposición un material quirúrgico más pequeño  y preciso para un paciente tan diminuto e inmaduro, y envuelto en unas membranas muy frágiles que hay que perforar”. En esta intervención, su objetivo es llegar hasta el ventrículo afectado de la niña,  mediante la introducción de una aguja semirrígida, a través de la que encauzará un catéter balón que permitirá la dilatación adecuada de la pequeñísima válvula; y todo ello, dentro del vientre de la madre.

Estrategia militar
Eduard Gratacós, director del BCNatal (Hospital Clínic de Barcelona), lo ha comparado alguna vez con el asalto perfecto: en silencio, con tino y mínimamente invasivo. A esto último contribuyen los fetoscopios de última generación, de mayor longitud y mucho más pequeños que los instrumentos habituales de endoscopia.

Con ellos, Galindo logrará rescatar el ventrículo y dará, así, un giro a la evolución natural de la cardiopatía congénita que sufre este feto. Y de aquí a unos meses, se sumará un miembro más a esa generación baby science, de niños nacidos al amparo de la ciencia con técnicas y posibilidades cada vez más sofisticadas.

El empeño de esta ciencia es encontrar soluciones no invasivas a las enfermedades que se producen antes de nacer, a esa otra cara de la medicina que está revolucionando el modo de entender la salud preventiva. Como indica Gratacós: “La vida fetal es decisiva. En cuanto entendemos que los genes determinan el modo en que van a funcionar nuestros órganos dependiendo del ambiente que encuentran, sabemos que cualquier alteración puede tener serias consecuencias”.

Uno de cada mil fetos requiere cirugía. Son intervenciones rápidas, de entre 10 y 40 minutos

Queremos vivir mucho y bien, pero debemos asumir que la salud empieza antes de ver la luz: ya está marcándonos durante la vida intrauterina. “La identificación de problemas en la etapa fetal nos abre una ventana de oportunidad para intervenir y mejorar los problemas”, añade Gratacós.

En estos momentos se practican unos quince tipos de cirugías que se están desarrollando con éxito. Entre ellas, obstrucciones urinarias y pulmonares, dilatación de válvulas cardíacas y tumores. Son patologías raras, por lo que la experiencia resulta compleja; más, teniendo en cuenta que se trata de una disciplina joven y poco conocida.

Pero la vida no imparte lecciones para principiantes, sino que exige de estos equipos médicos culminar con éxito cada una de las pruebas que llevan a cabo, a pesar de su extrañeza. Solo uno de cada mil embarazos requiere operación en el vientre materno, pero su alcance es enorme. Cualquier malformación o enfermedad puede provocar la muerte, o secuelas muy graves. Es importante curar, o al menos frenar, el desarrollo de la enfermedad para mejorar la calidad de vida del recién nacido.

Alaitz fue la primera niña en el mundo operada de una atresia bronquial. Necesitaron un endoscopio de tres milímetros

La Unidad de Medicina Fetal del Hospital Doce de Octubre de Madrid es pionera en la puesta en práctica de maniobras de intervención cardíaco fetal. Por su parte, el Centro de Medicina Fetal del Hospital Clínic de Barcelona realiza unas 150 intervenciones cada año. Pero no son, ni mucho menos, los únicos centros.

El diagnóstico ha sido fundamental para avanzar. La ecografía morfológica de la semana 20 ofrece información muy valiosa. Sin embargo, a juicio de Gratacós habría que aplicar estándares comunes y despertar el interés de los padres por la calidad de esta exploración, frente a otro tipo de ecografías recientes de mayor calado emotivo pero con una capacidad de detección de posibles malformaciones muy inferior.

Un caso imposible
Es justo en la semana 20 de gestación cuando a Alaitz se le detectó atresia bronquial. Es una enfermedad tan poco común que la medicina no tenía nada descrito que pudiese servir como referencia, solo algún tanteo fallido. La obstrucción le ocasionaba una acumulación de líquido en el pulmón y afectaba a otros órganos. Podría haber acabado en muerte fetal, como ocurre en el 90% de los casos, de no haber sido por la intervención del doctor Eduard Gratacós y un equipo de especialistas de los hospitales Clínic y Sant Joan de Déu, de Barcelona. Se hizo una pequeña incisión en el útero a la madre y se introdujo un endoscopio de 3 mm por la boca del feto, para poder llegar a los bronquios obstruidos. La cirugía hizo que el pulmón recuperase su tamaño y el corazón la posición correcta. Fue la primera niña en el mundo operada de esta afección pulmonar en el útero de su madre.

España ocupa un lugar de privilegio y el futuro se presenta pletórico con protagonistas como los biomarcadores basados en conectividad cerebral para el diagnóstico precoz de alteraciones neurológicas prenatales, y para el avance en exploraciones no invasivas.

Otro de los grandes retos aún pendientes de solucionar es poder predecir y reducir la prematuridad, uno de los problemas más frecuentes en el embarazo (en torno al diez por ciento). Según Eduard Gratacós, genera un gran coste sanitario, por no hablar del sufrimiento familiar: “Cualquier avance que nos permita alargar los embarazos prematuros solo dos o tres semanas más cambiaría la vida de cientos de miles de familias en el mundo cada año”.

Antes de que sea tarde
Para Alberto Galindo, jefe de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Doce de Octubre de Madrid, el reto más inmediato es detectar anomalías en etapas más tempranas de la gestación, y afinar aún más la técnica que permitiría operar a fetos aún más pequeños. Hasta ahora, este tipo de intervenciones se realiza en torno a la vigésima semana de gestación. “El diagnóstico adecuado permite, además de conocer la historia natural de algunas de estas enfermedades congénitas, poder tratarlas temprano. De lo contrario, después del nacimiento una cardiopatía, por ejemplo, significa una pésima calidad de vida y una probabilidad de muerte muy alta, que puede estar por encima del 50 por ciento”.

Galindo admite que, como cualquier cirugía, esta intervención no está exenta de peligros, si bien la tasa de muerte no llega al 10 por ciento: “Los beneficios que aporta la corrección en comparación con el riesgo de dejar que la enfermedad siga su curso son incomparables”. Y este es el criterio que lleva a actuar y a procurar que el niño nazca en las mejores condiciones.
Tal vez, la niña que espera ponerse en sus manos un día suspirará como ese personaje de Gabriel García Márquez en El coronel no tiene quien le escriba, que dice: “La vida es la cosa mejor que se ha inventado”.