Álvaro Moleón, psiquiatra: "La estimulación transcraneal magnética para la depresión evita los efectos secundarios que tienen los antidepresivos"

Tienes depresión, así que vas al médico y te dan antidepresivos. Hasta hace apenas unos años esta parecía la solución lógica, pero afortunadamente la ciencia avanza. Sabemos que trastornos como la depresión, la ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo o el déficit de atención se deben a que determinados circuitos del cerebro se quedan atascados.

Desatascar estos circuitos implica aumentar algo llamado neuroplasticidad, que el cerebro sea capaz de hacer conexiones nuevas. Y ahora tenemos muchas más herramientas que antes para conseguir esa neuroplasticidad.

El doctor Álvaro Moleón Ruiz es psiquiatra, director médico del Instituto Andaluz de Salud Cerebral (IASC) y facultativo en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla,  especialista en terapias no invasivas como la estimulación magnética transcraneal, una de las que se utilizan para tratar trastornos psiquiátricos y que hoy nos explica.

Darío Pescador: ¿Qué es esto del electroshock? Lo conocemos de las películas antiguas donde a la gente que tenía algún trastorno psiquiátrico le ponían algo para que mordieran, unos electrodos en la cabeza y les daban unas convulsiones. Nos parece una barbaridad, pero sin embargo es una terapia que todavía existe.

Álvaro Moleón: A mí realmente no me gusta el término electroshock, porque trae connotaciones del pasado y muchas veces peyorativas. Es lo que nosotros consideramos hoy en día la terapia electroconvulsiva, que es una terapia de estimulación cerebral, de neuromodulación, en la que al paciente, mediante una anestesia ligera, se le realiza una descarga eléctrica con dos electrodos, lo necesario para producir un cambio, una despolarización masiva en diversos circuitos neuronales, producir un cambio de diversos neurotransmisores con la idea de que patologías como la depresión resistente o, por ejemplo, la catatonía o la esquizofrenia más refractaria puedan mejorar en pacientes que previamente no han respondido a medicamentos o a psicoterapia.
Sin embargo, en los últimos años, el campo de la neuromodulación, de la que forma la terapia electroconvulsiva, se está desarrollando con bastante decisión, con las terapias de estimulación cerebral no invasiva, como la estimulación magnética transcraneal, la estimulación transcraneal por pulso, la estimulación transcraneal por corriente directa, que son técnicas mejor toleradas que la terapia electroconvulsiva, menos invasivas, que no requieren anestesia, y con unos resultados que, en algunos casos, son incluso mayores que la terapia electroconvulsiva, como puede ser, por ejemplo, para el trastorno obsesivo compulsivo.

DP: Para una persona que no lo conozca, esto parece magia. Te voy imanes en la cabeza y te voy a ayudar. ¿Qué es lo que están haciendo esos campos magnéticos o esos pulsos eléctricos en el cerebro?

AM: Se llama estimulación magnética transcraneal, pero yo creo que se debería llamar mejor psicoterapia electromagnética transcraneal, porque, realmente, aunque se liberan pulsos magnéticos a nivel transcraneal, habitualmente en la zona prefrontal, aunque también puede emplearse en la corteza motora, ese pulso magnético que tú liberas, realmente, por la ley de inducción electromagnética de Michael Faraday, atraviesa el cuero cabelludo, el cráneo, las meninges, que son sustancias no conductoras de la electricidad, y llega a los circuitos neuronales, donde hay neuronas que sí son conductoras de la electricidad. Entonces, se convierte ese pulso magnético en un pulso eléctrico.

Ese pulso eléctrico consigue despolarizar esa neurona y lanzar un potencial de acción. Así activas, mediante una excitación o una inhibición, un circuito neuronal determinado, que está funcionando mal para la patología concreta de ese paciente, intentando modularlo y hacer que funcione como cuando estaba sano. Es una técnica muy bien tolerada, pero el paciente sí lo siente. Tiende a ser un poco molesto. De hecho, el efecto secundario más típico es la cefalea o la molestia en cuero cabelludo. Peor es verdad que no suele ser un motivo de abandono del tratamiento.

DP: ¿Qué ocurre desde el punto de vista neurológico dentro de las neuronas cuando hay un trastorno? Por ejemplo, el trastorno obsesivo compulsivo que has mencionado, la depresión.¿Es como si estos circuitos cerebrales se engancharan y estuvieran en bucle, como cuando el ordenador se bloquea?

AM: Sí, es una buena analogía. Hay determinadas patologías, por ejemplo, el trastorno obsesivo compulsivo, en el que se ha visto que el circuito córtico-estriado-talamo-córtical, que es un circuito neuronal, está funcionando de forma más activa de lo que debería en una persona sana, o que si tiene ese trastorno, lo tiene mucho más estabilizado. Estos pacientes con un TOC resistente tienen ese circuito mucho más hiperactivo, como si fuera un músculo que está hipertrofiado.

Precisamente con esta terapia lo que intentamos es que esos circuitos se modulen y tiendan otra vez a volver a estar en una situación de estabilidad como estaban en los primeros años de vida, hasta que se desarrollaron estas patologías. Sabemos que muchas de estas patologías los pacientes las desarrollan en la adolescencia, en los primeros años de la adultez. Después hay otras patologías, como la depresión, en la que en los neurocientíficos estamos viendo que hay una serie de circuitos que están funcionando también mal.

Depende un poco del tipo de depresión, pero puede estar la red ejecutiva central, que parte un poco también de la corteza prefrontal. Por eso este es uno de los puntos que estimulamos con la estimulación magnética. O la red neuronal por defecto, que es una red que se encuentra más a nivel medial, que también se encuentra hiperactiva, a diferencia de la red ejecutiva central a la que te he comentado antes, que está hipoactiva en la depresión de muchos pacientes, sobre todo los que tienen sintomatología cognitiva, o también la red de saliencia y prominencia.

Es decir, hay unas redes que con estas patologías no les funcionan bien, ya sean de forma hipotónica o hipertónica, y con este tipo de terapias intentamos modificar ese funcionamiento para que vuelva a ser el circuito que era. Con el paso de los días o de las semanas, los síntomas, van menguando hasta la recuperación clínica.

DP: De la forma en la que lo describe, me recuerda a cuando antiguamente la televisión perdía el canal y le dábamos unos golpes para que volviera a funcionar, o cuando le damos al botón del ordenador para que rearranquen todos los programas. Has hablado de la red de modo por defecto y de otros circuitos cerebrales que se quedan en bucle, que o bien están hiperactivos o hipoactivos. Hay, ahora mismo, un resurgir de determinados fármacos, de la terapia psicodélica que están actuando de forma parecida. ¿Cuál es la conexión entre la neuromodulación y estos nuevos descubrimientos?

AM: Yo, a veces, hablo de neuroversión. Igual que está la cardioversión a nivel cardíaco, cuando hay alguna alteración y hacemos una cardioversión y el paciente recupera el ritmo, con este tipo de técnicas podemos hacer lo que se llama la neuroversión, que sería algo similar.

Pero, sin embargo, ahí puntualizo lo que tú dices. Me parece más lógico ese símil que tú me pones de la televison con la terapia electroconvulsiva, porque es como un efecto mucho más masivo a nivel intracraneal o intracerebral. Estas técnicas son muchísimo más específicas. Aquí te irías a una zona concreta del cerebro sin afectar a la mayoría del órgano. Es decir, aquí lo que haría es, posiblemente, desinstalar un programa que le está dando un problema y reinstalarlo sin el virus que tenía.

Después, con lo del auge de las terapias con psicodélicos, con neuroplastógenos, aquí podríamos hablar de la ketamina, de la esketamina, posiblemente, la psilocibina también se está empezando a utilizar, pero la ketamina y la esketamina son las que están más implementadas a nivel nacional y a nivel europeo.

La conexión que tienen ambas terapias, que también nos permiten en muchas ocasiones, cuando son pacientes, sobre todo, muy graves, muy resistentes, combinarlas. Es decir, una estimulación magnética, junto a una ketamina o una esketamina.

El efecto que tienen tanto estos fármacos novedosos, porque aunque la ketamina tiene 60 años, el uso en psiquiatría es reciente, como, por ejemplo, la estimulación magnética transcraneal, al final, lo que acaba produciendo a nivel neuroquímico es una activación de esos receptores de NMDA del glutamato, que son excitatorios, y al final acaban favoreciendo una serie de sinapsis que van a hacer que el paciente, si todo va bien y es efectivo, a salir de la sintomatología depresiva. Evidentemente, estas terapias no son efectivas en todos los casos, sí en un porcentaje alto, pero no en todos.

DP: Así que la neuromodulación también promueve a la neuroplasticidad. Es decir, no solo es la desinstalación y reinstalación de esos circuitos del cerebro, sino que estamos favoreciendo que se formen conexiones entre neuronas más funcionales, más saludables.

AM: Totalmente. Es decir, la neuroplasticidad sería, es decir, a nivel del estado cerebral, el efecto más notorio que todas estas terapias de neuromodulación producen. Lo que intentamos conseguir es, precisamente, actuar en zonas en las que, a lo mejor, haya una disminución de la actividad cerebral.

Por ejemplo, en la depresión sabemos que hay en la zona prefrontal, en general, una hipoactividad, pero en la prefrontal dosolateral izquierda, en relación con la derecha, hay una hipoactividad aún mayor. Intentamos, precisamente, desarrollar ese efecto neuroplástico que otros fármacos producen, que también terapias psicológicas pueden producir, con la idea de que se expandan, se multipliquen esas sinapis, con la posibilidad de que haya mayores conexiones.

Es como si, en una autopista que está bloqueada con un coche porque ha habido un accidente, creamos nuevas carreteras secundarias que, al final, nos permitan llegar a donde tendríamos que haber llegado con la autovía, mediante esas ramas que vamos creando con técnicas como estas de estimulación cerebral invasiva o no invasiva.

Sin duda, uno de los efectos es la capacidad que tiene el cerebro de producir ese cambio neuroplástico. Es el efecto que, gracias a la capacidad que tiene nuestro cerebro de seguir modulándose y moldeándose, nos permite que, con factores externos, podamos ayudarlo y podamos mejorar nuestro estado cerebral y recuperarnos del trastorno neuropsiquiátrico que padezcamos.

DP: Aunque todas estas terapias, como has dicho, no son nuevas, todavía no están demasiado extendidas en comparación con los psicofármacos, con los antidepresivos. En los últimos años, parece que hay dudas sobre la efectividad y las limitaciones de los antidepresivos, especialmente de los inhibidores de la recaptación de la serotonina. ¿Va a llegar un momento en el que estas terapias sean más efectivas y más accesibles, incluso para las personas que utilizan los sistemas nacionales de salud?

AM: Tenemos la suerte de que estas terapias están extendiendo notablemente en el último lustro. En España está habiendo una revolución en este sentido. Nada más tienes que ir a congresos nacionales de psiquiatría o al propio congreso que nosotros celebramos en Sevilla, de actualizaciones en neuromodulación, y vas a ver la diferencia de hace cinco años ahora en el número de stands de estimuladores magnéticos, eléctricos, por ultrasonidos y de las diversas técnicas que hay en neuromodulación.

Pero su expansión en los congresos se traduce también en la cantidad de clínicas tanto privadas como en servicios de psiquiatría, de neurofisiología, de neurología, que a nivel nacional están incorporando estas técnicas. Hace pocos años se podían contar con los dedos de las dos manos, si acaso, y a día de hoy estamos rondando los cuarenta servicios públicos de psiquiatría, de neurología, de neurofisio, donde se están implementando. No en vano, ayer tuvimos una reunión aquí en el Virgen del Rocio de Sevilla entre los servicios de psiquiatría, neurofisio y anestesia, con la idea de que a partir de noviembre lo vamos a implementar una unidad de estimulación magnética transcraneal.

Esto es un hecho que está contrastado por la inmensa mayoría de guías de práctica clínica con numerosos metaanálisis. Hay técnicas que están más instauradas, como la estimulación magnética transcraneal, otras que están todavía bastante más verdes a nivel de evidencia, como, por ejemplo, la estimulación transcraneal por corriente directa o la estimulación transcraneal por pulsos, pero las que están instauradas están ya muy implementadas en el Servicio Nacional de Salud, en las principales clínicas también privadas que ofrecen servicios de psiquiatría intervencionista y la efectividad se está viendo que son al menos tan efectivas como los antidepresivos, como los psicofármacos, y en muchos estudios demuestran que es más efectiva que los psicofármacos.

Aparte, como permiten reducir mucho los efectos secundarios que la mayoría de psicofármacos tienen, porque estas técnicas son bastante bien toleradas y no tienen efectos generales para la salud orgánica del paciente, como puede ser disfunción sexual, ganancia de peso, estreñimiento, muchos efectos secundarios de cefalea, en estas terapias es uno de los puntos fuertes que tienen, y eso va a hacer que también se sigan instaurando.

Y al final, también, hay una serie de casos resistentes en los que el paciente, por ejemplo, en el caso de la depresión, por más antidepresivos que le pongas, no va a responder. Un 30% de los pacientes con depresión son pacientes resistentes, y está visto que en esos pacientes puedes probar ISRS, ISRN tricíclicos, y no responden. El famoso estudio STAR*D demuestra que a la cuarta línea de antidepresivos de pacientes depresivos, la tasa de probabilidad de respuesta es un 11%.

Entonces, en esos casos está mucho más indicado intentarlo con estas técnicas de forma complementaria, en primer lugar, y sin tocar la medicación, intentar potenciar al paciente. Y ya si el paciente va respondiendo, intentar reducirle la medicación y con ello retirarle los efectos secundarios de unos medicamentos que, encima, en esos casos, no han sido efectivos.

DP: Vamos a hacer un poco de ciencia ficción. Has dicho que estas terapias tienen la ventaja de que son más específicas, de que se puede seleccionar el circuito del cerebro al que se están aplicando, no como los fármacos o la terapia electroconvulsiva, que es más sistémica. ¿Esto va a seguir afinándose hasta el punto de que podamos afectar cada vez a circuitos más concretos y a funciones más concretas del cerebro y llegue el momento en que, digamos, póngame la neuromodulación para olvidarme de mi ex o para dejar de fumar o para borrar este recuerdo de un trauma de infancia?

AM: Eso que me estás comentando es una realidad prácticamente ya en las unidades más avanzadas. Nosotros, por ejemplo, estamos ya haciendo la estimulación magnética aquí en el Instituto Andaluz de Salud Cerebral con resonancia magnética funcional. Es decir, nosotros pedimos una resonancia magnética funcional del paciente en los casos de depresión resistente, en los que consideremos que solamente hay que trabajar en un target, porque esto ya es un poco una personalización, en el target de la presión antaldosolateral izquierda, con la zona de presión inhibida, con apatía, con anedomia.

Nosotros mandamos una resonancia funcional y a ese paciente en estado de reposo le localizamos el punto de tratamiento más anticorrelacionado desde la presión antaldosolateral izquierda al cíngulo subvenual anterior, que se ha visto que es la zona de máxima anticorrelación y de máxima efectividad para pacientes con depresión resistente y para poder modificar ese circuito que te he comentado antes de las redes ejecutivas centrales en este caso.

Ese es el futuro, pero ya es presente en los centros más punteros. La personalización también mediante electroencefalograma le puede hacer un paciente un electroencefalograma previo o incluso a la simulación. Y cuando tú detectes que hay una serie de alteraciones o a nivel de algún tipo de onda, lo selecciones en el estimulador y en ese momento, cuando el estimulador detecta esa alteración, lanza el pulso. Estoy seguro que en diez años vamos a seguir avanzando y vamos a intentar llegar cada vez a una neuromodulación más individualizada, más personalizada y más de excelencia.

Pero creo que hay que tener mucho cuidado, porque también puede dar pie a lo que se conoce como neurodoping, que es al final pacientes que no tienen una enfermedad mental, que utilizan estas técnicas para mejorar su capacidad cognitiva o para sintomatología que realmente no sea patológica. Hay que tener cuidado con estas técnicas, hay que evitar su uso fuera de indicación, fuera de asistencia médica y evitar, sobre todo eso, en lo que viene a ser prostituirlas al final, porque al final son técnicas que son muy efectivas, son muy valiosas, la evidencia avala su uso, la FDA, a nivel europeo están avaladas, y todas las guías de prácticas clínicas más reputadas del mundo, en caso, por ejemplo, de depresión resistente, las avalan. Pero los expertos en ellas no podemos dejarnos influir ni intentar usarlas de una forma que roce lo poco ético.

Si quieres conocer otros artículos parecidos a Álvaro Moleón, psiquiatra: "La estimulación transcraneal magnética para la depresión evita los efectos secundarios que tienen los antidepresivos" puedes visitar la categoría SALUD.