Doctor Gontrand Lopez-Nava, experto en endoscopia bariátrica: «No podemos dar inyecciones para adelgazar toda la vida»

Los medicamentos análogos de GLP-1 como Ozempic o Mounjaro han revolucionado el tratamiento de la obesidad, pero ¿cómo se comparan sus resultados con los de una reducción de estómago?

La obesidad no es un simple trastorno incómodo, sino una seria amenaza para la salud de las personas que la padecen. Durante años, la solución para los casos más graves, en los que la dieta y el ejercicio no bastaban, era la cirugía bariátrica, conocida como  «reducción de estómago», un término que engloba el conjunto de procedimientos quirúrgicos diseñados para reducir el tamaño del estómago o modificar el tracto digestivo para limitar la ingesta de alimentos y, en algunos casos, disminuir la absorción de nutrientes y calorías.

Los fármacos como Ozempic o Mounjaro, que son análogos de la hormona GLP-1 que produce el propio organismo cuando estamos saciados, actúan de una forma diferente, sobre los circuitos neurológicos que regulan el apetito. Son muy eficaces y a esto responde su enorme popularidad. Pero también se conoce que tienen un gran «efecto rebote» por el que la persona recupera el peso rápidamente si los abandona.

El doctor Gontrand López-Nava es el director de endoscopia bariátrica del Hospital Universitario HM Sanchinarro. La endoscopia bariátrica es un procedimiento mínimamente invasivo que puede ser una solución definitiva para muchos pacientes con obesidad, y una alternativa al consumo de fármacos durante el resto de la vida.

Darío Pescador: ¿Son las nuevas generaciones más propensas a padecer obesidad que las generaciones anteriores, y a qué puede obedecer?

Dr. López-Nava: siempre que hablemos de obesidad, si hablamos de los últimos años, tenemos que buscar razones epidemiológicas, no genéticas. No ha dado tiempo a que la genética cambie, con lo cual, si los jóvenes de ahora tienen más tendencia a adelgazar, tienen más obesidad o más propensión, parece, está claro que están haciendo cosas que epidemiológicamente son diferentes a lo que se hacía hace 40 años, por ejemplo.

Está claro que ha habido una transición del ocio del joven adolescente del deporte, bicicleta, balón, hacia un ocio muchísimo más sedentario, porque es móvil, tablet, playstation, videojuegos, etc. Existe mucha carga laboral, mucho tiempo de desplazamientos y muy poco tiempo para comer. Ha aumentado enormemente el acceso a la comida fácil y rápida, ultraprocesada, con más grasa, más conservantes y más sal, y eso se acumula en forma de peso. Los jóvenes que se incorporan a la vida laboral comen en un tren, en el metro, en la oficina y muchísimas veces con un tipo de comida que engorda mucho más.

Lo que hacemos por endoscopia es reducir el tamaño de un estómago, fruncirlo para que produzca menos hambre. Es una intervención totalmente reversible, y totalmente repetible.

Darío Pescador: ¿Es consciente la gente del riesgo para la salud del sobrepeso y la obesidad?

Dr. López-Nava:  Yo estoy con pacientes con problemas de exceso de peso todos los días desde hace 20 años, y existe una gran preocupación por la obesidad socialmente, y un componente estético muy fuerte. Pero se ha triplicado la obesidad infantil y la adolescente, y el  niño y el adolescente obeso y el adolescente no tienen percepción de pérdida de salud por ese exceso de peso. Se necesita una concienciación de la población de que el obeso infantil y adolescente es el obeso adulto y la obesidad produce muchas comorbilidades, infartos, problemas articulares graves, 20 tipos de cáncer, y todo eso es proporcional al número de años que llevas expuesto al exceso de peso.

Darío Pescador: La cirugía bariátrica hace unos años era una operación con mucho riesgo, ¿ahora se ha convertido en una intervención más sencilla?

Dr. López-Nava: Fíjate si la evolución es grande que ya no es cirugía, es endoscopia, y ya no esperamos a que el paciente sea tan severo como antes. Se hace a través de la boca, al día siguiente están incorporados en su trabajo y hacen vida normal. La endoscopia es rápida, sin cicatrices, y puedes hacer deporte al día siguiente

Lo que hacemos por endoscopia es reducir el tamaño de un estómago, fruncirlo para que produzca menos hambre. Es una intervención totalmente reversible, y totalmente repetible. Entonces hemos visto que el tratamiento de la obesidad es muy educacional, hay que educar al paciente para que cambie hábitos, que aumente su hábito deportivo, que su relación emocional con la comida sea diferente y ayudarle a adelgazar teniendo menos hambre.

Un paciente tipo nuestro es un varón de 45 años preocupado porque ya es hipertensivo y diarético, por ejemplo, que busca ponerse a dieta de una manera más efectiva que la última vez que lo ha intentado, y que entiende que quiere tener menos hambre. Pero lo que más les gusta es que en el equipo tienes dos años de seguimiento con psicólogos para tratar tus emociones y tu relación con la comida, y nutricionistas para enseñarte a comer, buscar alimentos que te sacien antes. Es mucho trabajo, el paciente no lo puede hacer solo, y si se cubriera en la Seguridad Social, si esto lo cubrieran, tendrían una lista de espera de millones de personas. Hay sobrepeso y obesidad cerca del 50% de la población. Son cifras de epidemia, y para una epidemia tienes que tener un tratamiento adecuado para llegar por lo menos al 80% de los afectados.

Darío Pescador: ¿Qué cifra de éxito tienen estas intervenciones y en cuántos casos es necesario volver a intervenir?

Dr. López-Nava: Hay que entender que esto es una ayuda para cumplir una meta. Tanto el éxito como el fallo, si lo medimos en pérdida de peso, no depende del médico. Depende de un equipo que motive al paciente y el propio paciente es el que consigue el éxito. En nuestra unidad de endoscopia bariátrica, la tasa de éxito en el primer y segundo año es de un 80%. Es muchísimo. No me atrevo ni a decirlo.

Si ese paciente, además de perder peso, consigue cambiar y dejar de cometer los errores que le llevaron a ganar peso, será un éxito también al tercer año y al cuarto. Pero después del seguimiento de dos años, hay pacientes que han vuelto a ganar el peso. Lo bueno es que la misma solución se puede repetir. Es un esfuerzo económico grande y el paciente está motivado, por eso el 80% lo consigue.

El grueso de los pacientes que tratamos es gente absolutamente normal, que le sobran 20 kilos y tiene 50 años

Darío Pescador: También hay un factor neurológico en la obesidad. Ese trastorno metabólico termina cambiando el cerebro y el comportamiento, casi como una adicción a una sustancia, que las personas encuentran imposible de abandonar

Dr. López-Nava: Lo neurológico sería hasta más fácil de cambiar. Pero muchas veces es psicológico y conductual. Entonces es complicadísimo, porque la conducta del ser humano en relación con la comida hace que cada cuatro horas tengamos que luchar contra las cantidades, los gustos, nuestro paladar, nuestra motivación y esa esfera que es conductual y psicológica. Imagina que de repente le viene, por decir algo, la campaña de los impuestos o tienes un problema en tu empresa. Pues todo esto lo hacemos con ayuda de psicólogos, o es muy difícil cambiar las conductas de las personas. Es facilísimo que se descontrolen porque hay mucho acceso a la comida y es la causa número uno de la obesidad.

El grueso de los pacientes que tratamos es gente absolutamente normal, que le sobran 20 kilos y tiene 50 años, que eso no es tanto. Si se les ha descuidado medio kilo al mes durante un año, son seis kilos. En cinco años te sobran 20-30 kilos. Ese estigma del obeso que no se puede controlar, o el pensar que estos remedios son sólo para obesos mórbidos, no es así, porque la población no es así.

Darío Pescador: Estamos a punto de que se introduzcan los fármacos GLP-1 orales, ¿qué le podemos decir a una persona que se tenga un problema de obesidad y  le ofrezcan esta solución, frente a la endoscopia?

Dr. López-Nava: En primer lugar todo el mundo tiene que identificar las causas que le han llevado a acumular peso. Si no se identifican, aunque tú pierdas peso, esas causas van a volver a aparecer y vas a rebotar en peso. Hay que trabajar en las causas.

Al dejar los GLP-1 el paciente vuelve a engordar y entra en un circuito de frustración, echa la culpa a otra cosa.

Dicho eso, los fármacos GLP-1 son efectivos para una pérdida de peso inicial moderada.  Lo que hemos aprendido de estos fármacos es que son efectivos, y que la duración media de estar poniéndose los pinchazos es de tres meses. Pero en tres meses con un paciente no hemos hecho nada, aunque haya perdido 12 kilos. Los ha perdido desde el cerebro, afectando a los circuitos de hambre, de recompensa, de saciedad. Cuando se dejan esos fármacos, esos circuitos neuronales del cerebro se vuelven a encender y además provocan más hambre y más aumento de la ingesta. Es decir, van a recuperar el peso.

¿Qué hacer? Bueno, pues tómelo usted toda la vida. Y decimos, fenomenal, ¿y qué sabemos para decir a un paciente que tiene problemas de salud para que tome un fármaco toda la vida, algo que modula circuitos cerebrales, a receptores en el hipotálamo, del tronco del escéfalo, de la corteza cerebral, del cerebro. En la propia propia ficha técnica nos dicen que puede producir pancreatitis aguda, necrotizante, hemorrágica, que ha provocado muertes. Que hay que tener cuidado con el tiroides si tienes antecedentes de carcinoma medular. Cuidado con la vesícula. Han salido los reportes de pérdidas súbitas de visión de un ojo, con neuritis isquémicas anteriores. Cuidado con el estado de ánimo, la conducta de suicidio, la depresión. Esas cosas están todavía en pleno debate.

Darío Pescador: Pero, por otro lado, también hay estudios que indican que puede ayudar con otras cosas que también tienen que ver con la regulación, como las adicciones a las drogas o la adicción al juego.

Doctor López-Nava: Son asociaciones estadísticas que en medicina siempre hay. Si un paciente tiene una problemática y la está solucionando, de repente mejora toda su vida. Por el balón gástrico, por adelgazar con una pelota de silicona, te mejora la fertilidad y te mejora el estado del cabello. Son asociaciones estadísticas, no de causa-efecto. Mezclan cosas que sabemos que mejoran al adelgazar y las achacan a los fármacos. Los fármacos son efectivos, pero el mensaje está siendo engañoso.

El paciente vuelve a engordar y entra en un circuito de frustración, echa la culpa a otra cosa. Entonces, el siguiente intento lo hace con más dosis o cambia de fármaco, que es el juego entre las farmacéuticas. Se van a vender las moléculas los unas a las otras.

Lo fácil para las grandes farmacéuticas es decir al médico de cabecera «no tienes tiempo para pelearte con tu paciente».

Ahora sale la medicación oral. Luego vendrá Pfizer, que ya compró una molécula y saldrá dentro de tres o cuatro años. Y el paciente, simplemente, como pasó con muchos fármacos, va cambiando de marca. Los fármacos son muy, muy parecidos, aunque el marketing de cada farmacéutica siempre te va a decir que es mejor que el otro. Hasta que el paciente estalla en ese círculo vicioso, no consigue controlar el rebote.

Darío Pescador: Como ocurre con las estatinas las pastillas para el colesterol, y la enfermedad cardiovascular, ¿sirve decir que los efectos sobre la salud de la obesidad son mucho más graves que cualquier efecto secundario?

Doctor López-Nava: También puedes decir que la una cadena de gimnasios está salvando vidas. Claro que estará impactando en la actividad, en el salir. Pero muchas veces el paciente dice, bueno, como sé que puedo adelgazar, empeoro mis hábitos y luego mayo, junio o julio me voy a pinchar un fármaco. Igual, como estoy tomando estatinas, trae aquí el chorizo, porque las estatinas me lo están controlando. Muchas veces se provocan efectos contrarios a los buscados.

Lo fácil para todas las grandes farmacéuticas es decir al médico de cabecera no te pelees, no tienes tiempo para pelearte con tu paciente. Le das la estatina y hasta luego. El médico de cabecera ya receta GLP-1 igual que receta estatinas, pero luego el paciente vuelve y se enfada con él y le dice que le han dicho que cuesta 340 euros, que le de algo que le cubra el seguro.

Darío Pescador: La semaglutida (ozempic) ya ha perdido la patente y bajará su precio, pero sus efectos secundarios son más molestos.

Doctor López-Nava: Los efectos gastrointestinales son muy parecidos en todos. A mí lo que me preocupa son los efectos a largo plazo. Si yo tengo un paciente con náuseas, vómitos, un poquito de intolerancia digestiva, te ayuda a iniciar el proceso de adelgazar un poco. El balón gástrico también los provocaba. Pero metes al paciente en la senda, pierde tres kilos la primera semana y ya es más fácil ayudarle a adelgazar.

Si tienes un hijo adolescente que tiene que perder 20 kilos ya, ¿cómo le vas a empezar a dar fármacos, como se está haciendo ahora, a los 17 años?

Llevo dedicándome a esto unos 20 años. Ahora, en el año 2025, de los pacientes a quienes he hecho endoscopia bariátrica, reducción de estómago, incluso balón gástrico, que hacemos todavía, el 90% han sido usuarios de GLP-1. A todos ellos les digo, si lo has tomado, ¿porque no has seguido tomándolo? Y es aplastante lo que el paciente te contesta. Dice, me cansé de tomar medicamentos para siempre. Creen que la provocaban menos concentración, que dormían peor, empiezan a hacer sus asociaciones. Algunas verdaderas y otras no. Pero tienen la sensación de que están perdiendo salud y que eso no puede ser bueno.

Y luego si piensas en un niño o un adolescente, si tú tienes un hijo de 17 años que quieres que pierda 20 kilos ya, porque si no se va de la vida deportiva, ¿cómo le vas a empezar a dar fármacos, como se está haciendo ahora, a los 17 años? Engañemos al estómago para que note que tiene menos hambre porque reducimos la capacidad de una forma reversible, transitoria, desde el propio órgano diana que es el estómago.

Darío Pescador: Estamos hablando de la diferencia entre una intervención que es hormonal, endocrina, como la endoscopia gástrica, y una intervención que es neurológica y que afecta a neurotransmisores en el caso de los GLP-1.

Doctor López-Nava: Correcto. Tiene mucho más sentido hacerte algo dentro del estómago que hacerlo matando moscas a cañonazos con algo que me tomo o me pincho, se absorbe por la sangre, pasa al cerebro y afecta al circuito tan fuerte y tan primario que tenemos de hambre, apetito y recompensa tras la comida.

Darío Pescador: Se empieza a hablar de «cerebro de Ozempic», por los efectos secundarios de anhedonia,menos libido, menos interacciones sociales. Parece que no solo te quita las ganas de comer sino de otras muchas cosas.

Doctor López-Nava: Pasó con Viagra, fue una revolución farmacológica en su día y los efectos secundarios no eran graves, pero estaban tapados, porque se busca maximizar las ventas hasta que se liberan las patentes en 5-10 años, y mientras van cambiando a otra molécula. Eso es la historia natural de las inversiones farmacológicas.

Yo trabajo con los fármacos. De vez en cuando, si un paciente parece que le está costando más perder después del verano o durante la Navidad, le reforzamos unas semanas o unos meses con un fármaco. Pero en un contexto controlado en el tiempo que vamos a poner el fármaco, con psicólogo, con nutricionista y sabiendo lo que ya le hemos hecho en el estómago.

Pero, ¿dónde está el Pronocal? ¿Dónde está el Orlistat? ¿Dónde está el Topamax? Hay muchos fármacos, y no son fármacos malos, pero no sabemos de su seguridad. La máxima que nos enseñaron los clásicos de la medicina es que no hay tratamientos, hay pacientes. No existe un tratamiento masivo con una inyección para todos, porque no es lo mismo el que tiene ansiedad y come porque trabaja mucho, que el que no tiene ansiedad pero tiene sedentarismo, o está aburrido y tiene una depresión, y está todo el día pegado a la nevera. Lo que me da rabia es que el mundo de la comunicación, del influencer, ha podido con todas las publicaciones médicas y todos los médicos del mundo. Podría salir un famoso diciendo mira, durante seis meses he caminado 13.000 pasos y he conseguido adelgazar. Pero eso no tiene tirón. Pero en cambio, con una inyección llevo dos semanas y mira, ya quepo en la faja.