El British Medical Journal, una de las publicaciones científicas más reputadas del mundo, publicaba en octubre la relación de algunos antiinflamatorios, como el ibuprofeno y el diclofenaco, con un mayor riesgo de sufrir problemas cardíacos. Un estudio del que medios de comunicación general de todo el mundo se hicieron eco enseguida. “¡La de veces que me he tomado un ibuprofeno en el último año!”, pensé. Yo y los millones de personas que tienen este medicamento en su botiquín.
Enseguida empecé a leer informaciones que aseguraban que ya había estudios previos y Peter Weissberg, director de la organización británica que promueve la investigación cardiológicaBritish Heart Foundation, aseguraba en un comunicado: “Sabemos desde hace años que este tipo de fármacos deben ser utilizados con precaución por pacientes en riesgo de sufrir problemas de corazón, en particular las personas mayores”.
Todavía no me había recuperado del susto y leo que el Dalsy, un básico para cualquier madre que se precie, también contiene un colorante que puede ser perjudicial para la salud. En este caso, enseguida, expertos de todo tipo salieron al paso asegurando que la alarma era injustificada y que podíamos seguir dándoseloa nuestros hijos. El problema es que este tipo de alarmas y vaivenes en las recomendaciones relacionadas con la salud siembran desconfianza.
El misterio del gluten
Que se lo digan a Marta. Ella es celíaca desde niña y estaba preocupada porque sus hijos heredasen su enfermedad. Así que siguió las recomendaciones médicas y, entre otras cosas, no les dio gluten hasta los 7 meses. Aun así, su hija es celíaca.
Retrasar la introducción del gluten era la pauta hasta que, en 2014, un estudio realizado en Suecia, que detectó una epidemia de celiaquía, sugirió que una introducción precoz de pequeñas cantidades de gluten en la dieta del bebé entre los 4 y los 7 meses, preferiblemente mientras estuviera tomando lactancia materna, reducía las posibilidades de que desarrollara la enfermedad. Aunque los datos no eran concluyentes al 100%. De hecho, en enero de 2014, dos estudios publicados en elThe New England Journal of Medicineecharon por tierra estas recomendaciones. Según esta publicación científica, ni el mantenimiento y la duración de la lactancia, ni el momento de introducción del gluten influyen en el desarrollo de la patología. En realidad, ser o no celíaco depende de si eres portador en tu ADN de las mutacionesHLA-DQ2yHLA-DQ8, que nos hacen más proclives a desarrollar esta intolerancia. Pero este marchamo genético está en más de un cuarto de la población y, sin embargo, solo el 1 % la desarrolla. ¿Por qué? Todavía no hay ningún estudio concluyente al respecto.
Por otro lado, en el caso de los cacahuetes y otros alimentos, que también se recomendaba no incorporar a la alimentación infantil casi hasta los tres años, sí se ha determinado de forma concluyente que esto era un error y que ofrecérselos antes al niño evita el desarrollo de intolerancias. “Si el niño es alérgico a un producto lo va a ser a los tres meses o a los tres años, hagamos lo que hagamos. Pero si se lo vamos introduciendo en dosis muy pequeñas desde el principio, induce una tolerancia que va a acabar con los problemas derivados de la alergia. Hace años era normal dar a los bebés trozos de fruta o jamón para chuparlos, lo que hacía que no desarrollaran tantas alergias”, me cuenta el pediatra Jesús Martínez.
«Para que no desarrollen alergia a los huevos, los niños deben exponerse a ese alimento desde los cuatro años»
Una nueva tendencia que está cambiando también el momento en que se deben introducir los trozos en la alimentación infantil. Desde que, hace más o menos una década, la OMS publicó un informe en el que decía que los bebés deberían continuar exclusivamente con la lactancia hasta los 6 meses, ese ha sido el consejo médico. De hecho se advertía que hacerlo antes podría traer consigo el desarrollo de alergia al huevo, por ejemplo. Sin embargo, ahora varios informes sugieren que, más bien al contrario, para no desarrollar alergias se debe exponer a los niños a este tipo de alimentos desde los cuatro meses. E incluso hay investigaciones que aseguran que mantener al niño exclusivamente con lactancia puede causar anemia, por la carencia de hierro en la leche materna. Pero, ¿a qué se debe tanto cambio de criterio?
En la era de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) en la que estamos inmersos, la práctica médica combina la experiencia clínica y las circunstancias de cada enfermo con las últimas investigaciones científicas relacionadas con esa dolencia. Sin embargo, la mayoría seguimos asumiendo que los consejos médicos están basados en pruebas irrefutables.
Del galeno al científico
“La idea del médico que lo sabe todo sigue arraigada en la población y entre el propio personal sanitario y se hace un gran abuso del criterio de autoridad. Sin embargo, los consejos médicos cambian con el tiempo gracias al avance de la medicina y las demás ciencias relacionadas con la salud. Si consideráramos todavía que la medicina no se corresponde con criterios científicos estaríamos en los tiempos de Paracelso, Aricena o Hipócrates”, afirma el biólogo experto y dietista-nutricionista Juan Revenga. Y continúa: “El bioquímico y escritor de ciencia ficción Isaac Asimov dijo en los años 90 que el conocimiento científico es como una maleta: conforme se van haciendo nuevos descubrimientos, los anteriores tienen que cederles su espacio. Y también aventuró que el conocimiento científico se renovaba en un 80% cada 50 años. Algo que actualmente, gracias a los medios que tenemos, se ha acelerado aún más y el volumen de la maleta ha aumentado considerablemente”.
Hasta el siglo XX, los médicos actuaban sobre todo por intuición. Los galenos, como se les llamó durante mucho tiempo en honor a un médico de la Grecia Clásica, eran tratados como semidioses que nos iban a curar de todos los males. Entonces llegó la Medicina Basada en la Evidencia, en teoría una forma mucho más empírica de abordar la enfermedad. Sin embargo, en los últimos tiempos se han empezado a oír voces críticas que ponen en duda la metodología e incluso las intenciones de algunos de los estudios en los que está fundamentada esa nueva medicina. Un artículo que ha marcado un antes y un después en este sentido esMedicina basada en la evidencia: ¿Un movimiento en crisis?publicado en elBritish Medicine Journalen 2014. En él, investigadores de universidades como Oxford o Barts aseguran que aunque la introducción de la evidencia ha mejorado la práctica de la medicina, hay que tener en cuenta algunos factores que adulteran los resultados.
“El primer problema es que la “marca de calidad” de la medicina basada en la evidencia ha sido objeto de apropiación indebida y distorsión por intereses creados. En particular, la industria farmacéutica y de productos sanitarios influye cada vez más en la agenda investigadora. Ellos definen lo que se considera una enfermedad y cuáles son los estados de riesgo de padecerla. También deciden qué pruebas y tratamientos deberían ser comparados en los estudios empíricos y seleccionan medidas para el establecimiento de su eficacia”, apunta este artículo.
Pero no solo la industria farmacéutica participa activamente en los cambios de rumbo que se producen en los consejos médicos. En septiembre de este año, la revista científicaJAMA Internal Medicineindicaba que buena parte del debate científico sobre nutrición y enfermedades cardiovasculares había estado dirigido por el sector azucarero. Según esta publicación, en los años 60 esta industria financió estudios para proteger sus intereses quitando importancia a la incidencia del azúcar y poniendo en primer plano a la grasa como responsable de los problemas de salud generados por la alimentación. Estas conclusiones llegaron también a influir en las recomendaciones sobre nutrición de las instituciones públicas que, durante mucho tiempo, culparon a las grasas de todos nuestros males. Aunque ya entonces algunas voces, como la del científico John Yudkin, habían advertido de que la sacarosa tenía al menos la misma responsabilidad en el auge de las enfermedades coronarias que las grasas.
El lobby de la alimentación
Según revelan los documentos obtenidos porJAMA, la industria del azúcar pagó a tres investigadores de Harvard para que publicaran un análisis de los estudios científicos de la época sobre la relación entre la grasa, el azúcar y las afecciones coronarias. Estos resultados ayudaron a silenciar trabajos como el de Yudkin y las autoridades en nutrición del gobierno de EE. UU. apuntaron a la grasa como principal factor de riesgo en todos sus informes y recomendaciones. Una maniobra que sigue sucediendo en la actualidad.
“El sector empresarial que más dinero mueve, por delante del sexo, es el de la alimentación. En el primer mundo todos los días sabemos que vamos a comer y hay mucho interés en que comamos de una forma y no de otra. Y esas presiones llegan incluso a las instituciones públicas. La propia Margaret Chan, directora general de la OMS, aseguraba recientemente: “Uno de los mayores peligros que tenemos hoy en salud pública reside en las alianzas que se establecen entre la industria alimentaria y las autoridades sanitarias para modificar el mensaje que trasladan a la población general”. Esto, unido a los millones de inversión publicitaria y a la necesidad del consumidor de creer que ciertos alimentos no son tan malos, está haciendo que cada vez comamos peor”, apunta Revenga, que explica un ejemplo muy revelador: “No hace mucho leí un titular que rezaba: “Beber cerveza disminuye el riesgo de cáncer por comer carne”. ¿Que hay detrás de esto? Relacionar el informe de la OMS, de que comer carne procesada incrementa la posibilidad de desarrollar cáncer, con estudios que aseguran que la cerveza ayuda a prevenirla. Después, este tipo de ideas son las que se comentan entre amigos y trasladan mensajes erróneos a mucha gente”. Sin embargo, no siempre hay malas intenciones en los cambios de recomendación.
Al rico pescado azul
“El caso más paradigmático es que el pescado azul antes se decía que era malo malísimo y ahora resulta que es bueno buenísimo. Algo que alegan muchos para desprestigiar los consejos sobre salud. Sin embargo, esto tiene una explicación razonable: Antes se metía a todas las grasas en el mismo “bote” y se pensaba que eran malas, así que el pescado azul, que es el más graso, se consideraba el peor. Sin embargo, ahora sabemos que hay distintos tipos de grasas, con distinto perfil lipídico, con diferente repercusión sobre el metabolismo, etc. Con toda la buena intención y con la información que se tenía entonces, se desaconsejaba tomarlo. Pero ahora sabemos que contiene grasas “buenas” y que su alto contenido en omega-3 lo hace más que recomendable”, asegura Revenga.
Las personas que toman vino gozan de mejor salud cardiovascular, pero por razones ajenas a esta bebida.
Lo que reconoce el autor del blog El nutricionista de la generales que en muchas investigaciones sobre alimentación la evidencia científica es muy limitada. “La mayoría de los estudios que hay en este terreno son observacionales y aportan muy poca evidencia. Aportan correlaciones sin tener en cuenta otros factores que pueden influir. Un ejemplo que pongo a menudo es el de estudios del tipo: “Las personas que toman vino de forma moderada tienen una mejor salud cardiovascular”. Sí, pero es que quienes toman vino de forma moderada tienen un estatus socioeconómico mejor y una mayor preocupación por su salud. Así que su buen estado cardiovascular está relacionada con factores que nada tienen que ver con el vino”.
También se hacen a menudo investigaciones utilizando animales en el laboratorio para luego trasladar sus conclusiones al ser humano. Algo que, según Revenga, en algunas materias como la nutrición es un error: “En primer lugar somos biológicamente distintos y, desde el punto de vista comportamental, también. Las condiciones en las que se le da una dieta equilibrada a unas ratas para ver cuál es su efecto no tiene en cuenta muchos condicionantes humanos. Ellas no se mueven casi, no tienen frigorífico, ni cumpleaños, ni máquinas devending… Hace unos años leí una información sobre un estudio que aseguraba: “Una copa de vino equivale a una hora de ejercicio físico”. En realidad se refería a la aportación de antioxidantes que nos producen ambas acciones. Pues, en la letra pequeña, descubríamos que para “compensar” una hora de ejercicio físico había que dar a las ratas del experimento una cantidad de resveratrol equivalente a 20.000 litros de vino al día. Algo inviable trasladado al ser humano”.
Por último, otro aspecto que adultera el resultado es el uso de más hombres que mujeres en las muestras de los estudios, para después extender los resultados a ambos sexos.
Cuestión de hormonas
Según una investigación de agosto de este año publicada enCell Press, la investigación clínica suele dejar a las mujeres fuera de sus ensayos bajo el supuesto de que un analgésico o un antidepresivo serán igual de eficaces en sujetos de ambos sexos. Pero un número creciente de científicos están criticando este enfoque. De hecho hay razones para creer que las hormonas y otras variables marcan una gran diferencia, por lo que hay que tenerlas en cuenta en los estudios que dan lugar a los avances científicos.
La mayor parte de las investigaciones con seres humanos se hace predominantemente en varones.
“Cuando vayas al médico y este te dé una receta, es muy probable que ese medicamento no se haya probado en mujeres. Casi toda la investigación básica, independientemente de si se trata de modelos de ratones, perros o seres humanos, se hace predominantemente en varones. La mayoría de la investigación se realiza con la suposición de que hombres y mujeres son biológicamente iguales”, asegura Deborah J. Clegg, profesora de Ciencias Biomédicas del Hospital Cedars-Sinaí de California y coautora de este estudio.
Según ella, una de las razones por las que las mujeres somos excluidas de los estudios es que, a través del ciclo menstrual, hay fluctuaciones en hormonas como los estrógenos y la progesterona que crean un entorno hormonal diferente. Y estas variaciones pueden afectar a la investigación.
De este modo se pasa por alto que estas hormonas sexuales están implicadas en todos los procesos biológicos, incluyendo la sensibilización hacia los ácidos grasos o la capacidad para metabolizar los azúcares simples. Estas diferencias tienen implicaciones para todos los ensayos clínicos, ya sea los que están poniendo a prueba los efectos de un fármaco o la capacidad de un cuerpo para tolerar un trasplante de órganos.
Además, la profesora Clegg plantea: “Es importante recordar que también existen diferencias cromosómicas entre los sexos. Hay poca investigación que examine si los fármacos se comportan de manera diferente en presencia de un cromosoma XX o cuando se encuentran un cromosoma XY. Incluso los estudios genéticos no toman en cuenta los cromosomas sexuales, a pesar de que son una pieza fundamental en la dotación genética de cualquier individuo”.
El laboratorio de Clegg está investigando incluso las posibles peculiaridades de la transexualidad en relación con algunas afecciones, como el riesgo de enfermedad cardiovascular. En general, las mujeres están más protegidas contra esta dolencia debido a su carga hormonal. Sin embargo, en el caso de los transexuales se da la paradoja de la presencia de cromosomas masculinos endógenos con hormonas femeninas exógenas. También asegura, que a la hora de incluir mujeres en los estudios, hay que tener en cuenta su estado hormonal.
Por último, en la actualidad se publican cientos de ensayos clínicos a diario y es difícil que los médicos estén al día.
Cantidad no es calidad
Para eso se han creado un nuevo tipo de publicaciones que resumen y sintetizan todo lo que sale, como las guías de práctica clínica. Pero como ha declarado Richard Smith, antiguo editor de BMJ (British Medical Journal), solo un 10% de los estudios que se publican en realidad son útiles para la práctica clínica. Y, lo que es más, según una investigación realizada en la Clínica Mayo sobre los artículos publicados durante 10 años en una revista médica, entre 2.044 documentos se encontraron 146 en los que unas recomendaciones médicas contradecían a otras. Para que esto no suceda, en Estados Unidos la Universidad de Stanford está liderando una iniciativa de las publicaciones científicas médicas para establecer estándares más rigurosos para la publicación de los resultados y para disponer de grupos externos que auditen los datos y las conclusiones de estos trabajos de investigación.
Además, los médicos deberían dotarse de las herramientas necesarias para analizar la viabilidad de un estudio y llegar hasta el final antes de llevarlo a la práctica clínica. “A menudo alguien consigue unos resultados prometedores y un montón de entusiastas se lo apropian. La gente quiere innovación y el acceso ilimitado a nuevos tratamientos. Pero así se deja la puerta abierta a estudios mal diseñados que impulsan el uso injustificado de un procedimiento que no ha sido completamente validado”, afirmaba enNew Scientistel historiador médico de Harvard David Jones.
También en la práctica médica la propia experiencia de los facultativos ha enmendando algunas prácticas que antes se creían acertadas y ahora se sabe que no lo son.
Esto explica, por ejemplo, por qué hace unos años era normal operar de anginas, instalar drenajes en los oídos o poner zapatos ortopédicos por pies planos y ahora eso es impensable.
¿Bebés boca arriba o boca abajo?
“Hemos averiguado con el tiempo que si no intervienes también funciona. Antes, a quienes tenían los pies planos se les ponía una bota ortopédica o plantillas, pero nos hemos dado cuenta de que en el 99% de los casos a los cuatro o cinco años se les corrige de forma espontánea. Lo mismo sucede con las operaciones de anginas o vegetaciones, que ya no se practican porque a los seis años desaparecen y con ellas los problemas. Por eso ahora solo se interviene en casos puntuales en los que hay problemas de apnea o de desarrollo en esos años”, explica Martínez.
Así mismo, durante mucho tiempo, se recomendó a las madres que acostaran a sus bebés boca abajo siempre. ¿La razón? El miedo a la muerte súbita y por atragantamiento, que se pensaba que sucedía con más probabilidad estando boca arriba.
“Pero se ha comprobado que es todo lo contrario, se atragantan más boca abajo. Por una sencilla razón anatómica de cómo están dispuestos el esófago y la tráquea. Si el esófago está debajo de la tráquea porque el bebé está boca arriba y va a vomitar, el contenido del estómago volverá al esófago, a la vía digestiva. Mientras que si está boca abajo, el líquido se quedará en la tráquea y ahí es cuando puede atragantarse. Además, se ha demostrado que desde que los bebés duermen boca arriba se han reducido las muertes súbitas”, explica Martínez.
Algo parecido ocurre con cosas tan básicas como la vieja dieta astringente durante los episodios de gastroenteritis. Si todavía hoy en día preguntas a cualquier abuela, te dirá que hay que tomar arroz blanco y dieta blanda. “Ahora sabemos que nos recuperamos a los pocos días igual comiendo de forma normal. Solo se aconseja cuidar la hidratación, porque nos hemos dado cuenta de que las dietas que se ponían antes no hacían más que provocar estreñimiento”, dice Martínez.
Otro de los puntos más controvertidos es el de la conveniencia o no de la vacunación, donde hay mensajes contradictorios.
El lío de las vacunas
Uno de los casos más llamativos fue la relación que se estableció entre la administración de vacunas y el autismo. El origen de esta creencia se encuentra en un artículo publicado en 1998 en la prestigiosa The Lancet que relacionaba cierto contenido de mercurio en las vacunas con los daños neurológicos, en teoría, responsables del autismo. Unos años más tarde, el British Medical Journal definió esta investigación como un “sofisticado fraude” y The Lancet tuvo que retirarlo y publicar una rectificación con disculpas incluidas. Entonces ya se sabía que el estudio inicial había sido realizado con 12 niños seleccionados por un despacho de abogados que llevaba el caso de una pareja que quería demandar a los laboratorios fabricantes de la vacuna. Apesar de todas estas evidencias, aún hay colectivos antivacunas que siguen usándolo como argumento para no vacunarse. Tan larga es la sombra del artículo del 98 que en 2015 se realizó un macroestudio con 95.000 niños en EE. UU. publicado en The Journal of the American Medical Association (JAMA) para comprobar si existía relación entre la administración de la vacuna triple vírica (sarampión, paperas y rubeola) y el desarrollo del autismo. Para rizar el rizo, se escogió a 5.727 niños de alto riesgo, es decir, con antecedentes familiares. Pues el resultado no pudo ser más claro: “No hay base científica para considerar que la inmunización actúa como resorte que activa la predisposición genética para desarrollar este comportamiento”.
Lo que sí es cierto es que cada vez que surge una nueva vacuna, como las últimas de la meningitis B, se arma un gran revuelo que aprovechan los distintos grupos de presión para arrimar el ascua a su sardina., lo que genera gran confusión entre el común de los mortales.
Martínez se queja de que los fabricantes de vacunas han cambiado las reglas del juego: “Desde que empezaron a llegar vacunas nuevas, van directamente a las escuelas infantiles y guarderías, en vez de a los médicos. Es un tema peliagudo que no debe debatirse en los periódicos ni en loswasapsde las madres, sino un tema científico sobre el que debemos tomar una decisión médica consensuada.
Por último, lejos de desconfiar de nuestro médico, deberíamos responsabilizarnos de la parte que nos toca. La doctora Lourdes Tomás ha creado un proyecto al que llamaMédico Mentor, que aboga por que el profesional sanitario no solo se encargue del tratamiento de la enfermedad, sino de la formación del individuo como protagonista, gestor y promotor de su bienestar personal. Así será difícil que nadie nos la dé con queso y de paso seremos conscientes de que el médico no es el único responsable de nuestra salud.
